住院高血糖與 T1D 臨床速讀｜住院高血糖手冊

以成人非 ICU、非 DKA/HHS 為主。下列各節連回專章與原始來源。T1D 居家 MDI 的調量方法另列，病房仍按本院監測、給藥及低血糖流程執行。

01　Basal–bolus 與出院轉銜

按變化發生的時段調整。 睡前到清晨反覆上升，確認夜間未低血糖、未補食、晚餐影響已退後，再評估 basal。若睡前已高、到清晨平穩，先回查晚餐。餐前平穩、同一餐後反覆高，先核對實際攝取、餐時劑量及注射時間。固定加 4 U 對 12 U 是 33%，對 40 U 是 10%，應連同原劑量與低血糖風險一起看。 Basal–bolus 專章 · ADA 2026 住院章
出院重新選劑量分母。 先對齊居家攝取、steroid taper、腎功能、院前用藥與出院後監測。2014 年 T2D 研究中，A1C 7–9% 組使用住院 basal 的 50% 加原口服藥；A1C >9% 的選項包含以住院 basal 的 80% 合併口服藥，或按研究的 basal–bolus 路徑採住院 insulin 劑量的 80%（原已用 insulin 者明訂為 TDD）。這些比例綁定研究分組及用藥，成人 T1D 仍須保有持續 basal 覆蓋及可執行的餐時方案。出院轉銜與算例 · 原始出院研究

用實際曲線對齊 steroid 暴露。 早晨 prednisone 後若主要是午後上升、夜間回落，先評估午／晚餐可獨立調整的速效 insulin。Dexamethasone 或多次給藥可能跨夜，依夜間走勢判斷是否另需 basal。Toujeo 或 Tresiba 的調整有跨日影響，taper、停藥、嘔吐及攝取驟減時應當天重估。Ryzodeg 固定含 70% degludec 與 30% aspart，餐時及 basal 無法各自調整。無 NPH 院內製劑 · Endocrine Society 指引
化療方案要看適用族群。 Hyper-CVAD 高劑量 dexamethasone 的 insulin 經驗來自 23 人回溯研究。9/23 人發生低血糖，1.3% 是低血糖讀值占所有讀值的比例。劑量經驗限於該專科族群，其他療程先確認 steroid、攝取、腎功能及 insulin deficiency。 Steroid 與 oncology 專章 · Hyper-CVAD 原始研究

決定是否短期 IV rescue 前，先釐清 SQ 為何未達效。 查實際注射與吸收、漏劑、營養負荷及變動的誘因，重評是否已轉重症或發生 DKA/HHS。若需要迅速、可連續調量，或 SQ 吸收明顯不可靠，可由具相應護理、電解質及頻密血糖監測能力的單位評估。現有一般病房資料未建立可通用的血糖值或 SQ 劑量門檻。 IV rescue 專章與研究分母 · Smiley 病房 cohort
換算比例先確認指的是 SQ TDD 還是 basal。 以具代表性的 IV 需求估算時，ADA 所述約 60% 是 SQ TDD 的一種估法，再按攝取配置。轉回 SQ 需安排 basal 與 IV 重疊，使用 Toujeo 等製劑時還需按起效、先前給藥與本院流程安排銜接。 ADA 2026 住院章 · IV→SQ 詳解

在篩選後的穩定 T2D 可簡化療法。 Endocrine Society 建議對近期 A1C <7.5%、BG <180 mg/dL、原用 insulin 者 TDD <0.6 U/kg/day 的適合患者，可考慮 DPP-4i 加 correction；持續 ≥180 時重評 scheduled insulin。Sita-Hospital 比較 sitagliptin 加 basal 與 basal–bolus，兩組均可用 correction，住院平均 BG 差 0.1 mmol/L（95% CI −0.6 至 +0.7），低於預設 noninferiority 界值 1.0 mmol/L。單用口服藥仍缺乏這項試驗的支持。 Noninsulin 專章 · Endocrine Society 指引 · Sita-Hospital

營養停止時分清 basal 與 nutritional insulin。 T1D 在 NPO、停 EN/PN 或轉床時仍需連續 basal coverage。發生 AKI 或攝取減少時及早重估需求。穩定 TPN 的一種做法是由藥局依相容性加入 human regular insulin，1 U/10 g dextrose 是常見的經驗起點之一，需依近期反應、既有 insulin 和停袋風險調整。袋內 insulin 隨輸注停止，先前皮下注射的 insulin 仍可能作用，停袋／cyclic TPN 要有交班與監測計畫。 NPO 與特殊情境 · TPN 專章 · ADA 2026 住院章
CGM 先找出時段，關鍵處置依院內 POC 規範。 讀值不符症狀或疑有壓迫時要核對。DIATEC 在有 diabetes team 的病房測試 CGM 輔助調量，研究排除 T1D 及入院前使用 glargine U300 或 degludec 者，不能直接拿來估計本院這些病人的效益。特殊情境與 DIATEC · DIATEC 原始研究

同時出現早期高峰和凌晨低點，分開判讀兩段。 先確認實際低點、下降何時開始，以及晚餐 insulin 的單次注射時間。若自餐後早段持續下滑，晚餐 bolus 可能已參與下降。若前段已平穩、直到注射後 7–9 小時才開始掉，單次一般劑量 NovoRapid 的直接作用較缺乏支持，優先查 basal、活動、攝取或腎功能。晨打 Toujeo／Tresiba 仍可能跨夜作用。睡眠或 HAAF 可能使低血糖更深或更難察覺，無法由 CGM 曲線推定有 glucagon 缺陷或藥效延長。晚餐至凌晨的判讀專章 · NovoRapid 仿單
用相近條件下的重複圖形調整一個變數。 先處理已證實的低血糖。接著對照 basal 時段、同餐 ICR、給藥時點與 correction 後反應，並記錄活動及吸收干擾。ICR／ISF 公式只供起估，四個病例及居家、住院調量界線見專章。成人 T1D MDI 專章 · ADA/EASD 2026 成人 T1D 共識