適用於成人非重症一般病房。劑量以 U 表示，血糖以 mg/dL 表示。以下為證據整理及教育性示例。正式開立須依院內監測、給藥、低血糖及會診流程。
本院 basal 以 Toujeo 或 Tresiba 為主。下文的 basal–bolus、basal-plus 與 correction 範例以有獨立餐時／correction insulin 為前提。Glargine U-100 試驗的每日加量時程不能原樣套用於 Toujeo／Tresiba，例行上調前須檢查前幾天的累積效應及產品仿單。 本院製劑與可執行路徑
1. 入院先做的判斷
- 辨認 T1D、T2D、胰臟切除或胰源性 insulin deficiency、首次 stress hyperglycemia。近 3 個月缺 A1C 且住院血糖 >140 或已知糖尿病時測 A1C；輸血、貧血或紅血球周轉改變時，合併既往資料判讀。核對入院前實際用藥和最後注射、泵浦的 basal profile、低血糖、體重、腎肝功能、是否規律攝食、steroid/EN/PN 時程。 ADA 2026 §§16.1–16.3
- 多數成人非重症目標 100–180，前提是能避免明顯低血糖。ADA 對持續 ≥180（24 h 內兩次確認）建議開始或加強治療；Endocrine Society 對既往以飲食或非 insulin 治療之 T2D，入院即確認 ≥180 時可直接開始 scheduled insulin。對新發 stress hyperglycemia，可先 correction 並設定 24 h 升級規則。某些終末期、透析、高低血糖風險或高度波動者，ADA 容許個別放寬至約 250。 ADA 2026 §§16.4–16.5 · Endocrine Society 2022 §10
- 規律吃飯用 basal + prandial + correction；吃得少或暫停口服用 basal + correction 或依情境 basal。新發或輕度 T2D 可短期 correction-only 觀察；持續達門檻時加 scheduled insulin。T1D 或其他明顯 insulin deficiency 須有連續 basal coverage，包含 NPO 和轉銜。 ADA 2026 §§16.8–16.10
- 吃飯通常餐前 POC，院規常含睡前；NPO 或持續餵食每 4–6 h，圍術期 NPO 至少每 2–4 h，IV infusion 頻度通常 q30 min–2 h、啟動與調速階段常 q1h，依 protocol。表面循環差、與症狀不符或極端值可複測並以血漿 glucose 驗證；低血糖處置及急性惡化評估同步進行。 ADA 2026
2. 起始劑量
| 病房情境 | 估計起點及如何使用 |
|---|---|
| Insulin-naïve T2D，規律進食且需要 scheduled insulin | ADA 通常估 0.3–0.6 U/kg/day TDD。以血糖、體重、飲食及低血糖風險在範圍內選擇。約一半 basal、一半 nutritional，營養劑量依餐量與分布分配。 |
| 老年、體弱、進食少、CKD 或 AKI | 從低端或更低開始。Baldwin renal RCT 以 0.25 vs 0.5 U/kg/day 比較，僅適用於其選入條件。AKI 持續變動時應逐日甚至同日重審，避免複製昨日劑量。 |
| 選定 T2D，可先 basal-plus | Basal Plus trial 的 glargine 起始為 0.25 U/kg/day basal；≥70 歲或 creatinine ≥2 mg/dL 採 0.15 U/kg/day basal。此為 trial 方案，受試者原本用 insulin ≤0.4 U/kg/day 或未用。 |
| 住院前已打 basal–bolus | ADA 以實際居家 TDD 約 80% 作為估算選項之一。須先釐清居家控制、漏針、飲食和疾病變化。Endocrine Society 對 basal-heavy（basal 本身約 ≥0.6–1.0 U/kg/day 且替代餐時需求）提示入院可考慮降 basal 10–20%。 |
| 明顯 steroid resistance 或高劑量既有 insulin | 採用居家實際需求、近期住院需求與病房走勢估算，先拆開 steroid 與營養需求。增加劑量前核對給藥和吸收；將腎功能、steroid taper 和營養中斷設為重評觸發點。 |
ADA 2026 · Endocrine Society §10.3 · Basal Plus trial · Baldwin renal dosing RCT
試驗帶來的資訊。 RABBIT 2 Medicine 納入 130 名 insulin-naïve T2D，達到研究目標 <140 的病人為 66% vs 38%。RABBIT 2 Surgery 的 211 人中，basal–bolus vs SSI 複合併發症 8.6% vs 24.3%，但血糖 <70 為 23.1% vs 4.7%。Basal Plus 報告 375 人隨機、353 人納入最終分析，basal–bolus／basal-plus／SSI 的治療失敗為 0%／2%／19%，<70 為 16%／13%／3%。這些研究支持依病人需求提供 scheduled insulin，並提示強度與低血糖之間的取捨。試驗的舊血糖目標及 SSI 比較組有其限制。 RABBIT 2 Medicine · RABBIT 2 Surgery · Basal Plus · Cochrane 2018
3. 每日調整先定位哪一段暴露
| 看到的圖形 | 先核對 | 通常重評哪個 component |
|---|---|---|
| 睡前 150，無夜間熱量、無 correction，空腹反覆 205–220 | 晚餐/宵夜、夜間 PN/EN 或 dextrose、漏 basal、夜間 steroid | basal。相反，睡前 230 到早上 110 表示已明顯下降，同時檢查 basal 是否偏強及晚餐或下午 steroid 的貢獻。 |
| 空腹 115，午餐前反覆 205–225 | 早餐量、給藥到開餐時間、上午 steroid、有無漏餐時量 | 早餐 prandial 或上午 steroid coverage。 |
| 午餐前 140，晚餐前反覆 240 | 午餐及點心、prednisone 峰段、午餐 prandial 有沒有實際施打 | 午餐 prandial 或日間 steroid coverage。 |
| 晚餐前 145，睡前 230；隔日空腹 100–130 | 晚餐 prandial、飯後點心、治療前量測 | 晚餐 prandial／餐時配合；避免透過提高夜間 basal 補晚餐。 |
| 各時段均高，而且每次都需要 correction | 先核對 SQ 給藥、變動的感染與營養、每一段 correction 是否有效 | 用前 24 h 實際送達且有效的 correction 輔助分配至相對應 component；持續全日升高才考慮同時重估各段。 |
| 任何 <70，或空腹 <100 且血糖一路向下 | 先處理低血糖；查 meal miss、AKI、steroid taper、stacking 或活動量 | 立即重審最可能造成低值的 component，重新排定下次監測。 |
ADA 2026 · Flory 回溯分析短報 · 32 家美國學術醫院起始 insulin 演算法調查
為什麼 +2 到 +4 U 有時合理，有時太多
- 4 U 對 basal 12 U 是 33%，對 basal 40 U 是 10%。較穩定的病房個案可依趨勢按相關 component 約 10–20% 小步調整，依劑量可執行的最小單位取整。這是臨床調整範例及既有試驗的 protocol 思路，非已被證實適合所有病人的比例。對反覆或顯著低值、AKI、停止營養或停 steroid，減量速度按事件和剩餘 insulin action 個別處理。 Basal Plus · Flory
- 飯後 2 h 一次 >180 先記下這餐攝取、注射時間和 insulin-on-board。以數次相同時段的趨勢、下一餐前或睡前值及區間最低值決定下一次 scheduled prandial。餐後臨時再補 2–4 U 可能與原 aspart 重疊；遵循院內最短 correction 間隔及 insulin-on-board 規則。院規容許時，吃不穩可待實際攝取確立後、餐後立即按規則給該餐的 nutritional dose；須避免護理交班時重複給。 Dungan RCT · 2026 技術共識 §5
- Correction 可由院內低／中／高強度 scale 起步。ADA 舉例以 TDD <40、40–80、>80 U/day 分級，常從血糖 140 或 150 開始。此 correction 起點和開始或加強 scheduled therapy 的持續 ≥180 判定用途不同。睡前 correction 可採較保守的規則。206 人的 T2D basal–bolus RCT 中，睡前 >140 常規補打未改善隔日空腹，對照組 >350 仍可救援。另一項 215 人的 T2D basal–bolus RCT，比較餐前／睡前 >140 vs >260 才加補充 insulin，日平均約 172 vs 173，符合非劣效；適用於該試驗已接受 basal–bolus 的族群，不能當成一般病房的補打門檻。 2022 correction threshold RCT ADA 2026 · Vellanki RCT
Zhang 的四中心 RCT 提供一種可比較的調量方法。兩組皆以 0.4 U/kg/day、basal/prandial 各半開始，沒有例行 correction；體重組在空腹 ≥140 時增 glargine 0.1 U/kg，個別餐後 2 h ≥180 時將該餐下一次 aspart 增約 0.033 U/kg，對照組依 BG 分級增減固定單位。575 人完成試驗，達標時間及低血糖相近。研究排除不能吃、用 steroid、較高居家劑量與明顯肝腎功能異常者。80 kg 在該試驗規則等於 basal +8 U、符合條件的一餐約 +2.7 U；只用來比較策略和強度。 Zhang 2020
4. Insulin sensitivity 與營養比例
- 已建立且相對穩定的 insulin 使用者，可用 rapid-acting correction factor ISF ≈ 1800/TDD（mg/dL 每 U），或把可靠的居家 ISF 帶進來重估。理論 correction =（現在 BG − 該次院規設定目標）÷ ISF，再依低血糖風險、active insulin 和院規取整／限量。TDD 優先用近期具代表性的實際需求，避免用漏打的日總量、重複補打或 IV peak 直接換算。1800 是來自既有 intensive insulin 經驗的估算，急病、變動的營養及 steroid 讓它失準。
- ICR ≈ 500/TDD g/U 是相同類型的估算。T1D 或住院前熟用 carb counting 的 insulin-treated T2D，可在有團隊與政策時延續個別 ICR 或用固定量；Endocrine Society 對原本不用 insulin 的 T2D 傾向不用 carb counting。Dungan RCT 的 126 人以固定餐量（吃不到半盤依方案停該餐 dose）與按醣量調整相比，未顯示平均血糖優勢。實際飲食可知、能準時給藥才有機會發揮計算的價值。
- 床邊可用少數乾淨時段觀察 correction 後的下降量，但須避開未計入的餐食、上一針、活動與變動中的 steroid。這是用資料校準 scale 的臨床推理。HOMA-IR 需要相對穩態空腹 glucose/insulin，急病及 exogenous insulin 使其難以作為當天床邊處方工具；高需求量也可能反映漏針、吸收、餵食或技術問題。 Walsh 等公式的來源與限制 · Endocrine Society §9 · Dungan RCT
5. 可重算的虛構案例
- 找出哪餐要改。 70 kg、穩定進食的 T2D，若以 0.4 U/kg/day 估 28 U，可分 basal 14 U、三餐 nutritional 4/5/5 U。空腹 118、122，午餐前 221、209，晚餐前和睡前在範圍內。早餐正常、給藥無誤時，檢討早餐 4 U 並依院規考慮 5 U，其他段先觀察。若上午 prednisone 新增，改從它的暴露曲線判讀。
- 用 ISF 檢查 scale 強度。 穩定 TDD 60 U 的病人，1800/60 ≈ 30 mg/dL/U。餐前 240、示範目標 150、且無 active insulin 時，估算 3 U correction。若早餐要吃 50 g、已驗證 ICR 1:10，另有 5 U nutritional，合計 8 U。若食量不明、前一針仍有效或 AKI 加劇，須用院規重新拆解，這個 8 U 不直接適用。
- 辨認 basal 過強。 睡前 218、凌晨 82、空腹 96，無睡前 correction 或夜間營養。先檢討 basal 的夜間效果及晚餐 insulin，避免因睡前 218 同時上調兩項。若下午因 steroid 仍高，將日間的需求與夜間 basal 分開。