住院高血糖手冊

證據矩陣與可外推程度

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血糖用 mg/dL，另註明者除外。比較組次序依各列說明。各試驗的收案、目標和低血糖門檻不同，請以同一試驗內的比較為主。

指引與系統回顧

來源 主要訊息 限制
ADA 2026 第 16 章 §16.4b 對一般病房持續 ≥180 建議治療，§16.5b 目標 100–180（兩項 B）。§16.8a ICU continuous IV、§16.8b poor/no intake basal 或 basal + correction、§16.9 adequate intake basal + prandial + correction（皆 A）。 0.3–0.6 U/kg/day、常見分配與轉銜公式出現在敘述段落，各自有適用條件。
Endocrine Society 2022 guideline §2 對 steroid 的條件性建議包含 basal–bolus 或 NPH-based。院內章節採可用的 basal–bolus 路徑，§7.2 DPP-4i + correction 給選定輕症 T2D，§10 入院及持續高血糖啟動規則。 多數為條件性建議，證據確定性偏低。
Seisa 2022 systematic review 94 studies、135,553 人橫跨 10 題。Correction-only 較 scheduled insulin 平均血糖高、低血糖少。DPP-4i 在 3 trials 的低血糖 RR 0.27（0.09–0.84，低確定性）。原始研究中 NPH + basal–bolus vs basal–bolus 的 pooled MD −40.6（95% CI −75.14 至 −6.06，極低確定性），供解讀指南證據。 整體分母包含大樣本觀察性及圍術期研究，單一藥物比較分母小，不能直接套用整體樣本。
Cochrane 2018 sliding scale review 8 trials、1048 人；basal–bolus 可能改善短期血糖，且有較多低血糖的可能。 證據低至極低，結局、策略與納入族群異質。
Struja 2024 steroid meta-analysis 17 RCT、808 人，7 trials 進入合併。介入降平均血糖，低血糖 RR 0.91（0.70–1.17）。 介入異質，臨床終點不足。正文標準化效果量的報告方式與摘要單位不一致，這裡保留方向和明確 RR。
Rabizadeh 2020 DPP-4i meta-analysis 全文。4 RCT、648 人，平均血糖差 +4.63 mg/dL（95% CI −1.57 至 10.83），每日少約 0.79 次注射。 Basal／補充 insulin 使用不一，每日總量異質性 I²=92%。未驗證口服單藥。
2026 JBDS/Anaesthetists perioperative consensus 對 prolonged fasting、wearable technology、VRIII 及逐時血糖、交班提出圍術期共識。 圍術期實務共識，對一般病房 refractory hyperglycemia 的直接比較仍缺。

原始研究

研究 設計與分母 效果與限制
RABBIT 2 Medicine RCT 130 人，insulin-naïve T2D Basal–bolus vs SSI，目標 <140 為 66% vs 38%。歷史目標及比較組。
RABBIT 2 Surgery RCT 211 人，非心臟一般手術 T2D Basal–bolus vs SSI，複合併發症 8.6% vs 24.3%；患者至少一次 BG <70 為 23.1% vs 4.7%。
Basal Plus RCT 報告 375 隨機、353 納入分析，醫外科 T2D，居家 insulin ≤0.4 U/kg/day 或未用 Basal–bolus／basal plus／SSI 治療失敗 0%／2%／19%；BG <70 為 16%／13%／3%。
Zhang 2020 weight-based titration 多中心 RCT，575 人完成，非重症 T2D 體重和血糖調量兩個方案的達標時間與低血糖相近；研究設定及族群和其他病房不同。
Baldwin 2012 renal dosing RCT 107 名 T2D、GFR <45、未透析 0.25 vs 0.5 U/kg/day 的第 2–6 日平均 BG 約 174；<70 為 15.8% vs 30.0%，P=0.08。
Petite 2020 NPO 258 encounters，單中心回溯，摘要 ≤50% vs >50% home basal，<70 為 21.2% vs 21.4%；較低劑量組 hyperglycemia 較多。選組偏差及短期 NPO。
Dungan 2013 carbohydrate counting 126 名住院 T2D，單中心 RCT 按醣量計算 vs 固定且依實際攝食調整，主要血糖終點無顯著差異。
Vellanki 2015 bedtime correction 非 ICU T2D 隨機試驗 常規 bedtime supplemental insulin 未顯著改善隔日空腹 BG。高值仍按研究救援方案，不能直接套用到 T1D。
Khowaja 2018 steroid NPH RCT 分析 60 人，29 vs 31 Mean 226 vs 269，NPH 策略較低；兩組仍偏高，兩組用量差異與單中心限制外推。
Ruiz de Adana 2015 steroid trial 全文。53 名 T2D 呼吸病房 RCT，兩組皆用 glulisine。 Glargine U-100 vs NPH 六日平均 11.43 vs 11.88 mmol/L，P=0.624。CGM 僅 31 人。無 U-300 或 degludec 資料。
Glargine U300 Hospital Trial · Degludec Hospital Trial 各為一般醫外科 T2D basal–bolus RCT，使用獨立餐時 insulin。 U-300 試驗排除 prednisone equivalent >5 mg/day，degludec U-100 試驗排除 corticosteroid 治療。
Walt 2024 IDegAsp 兩院回溯比較既有 Ryzodeg 與 BIAsp30 延續使用者。 <4 mmol/L 為 10.6% vs 9.9% 病人日；63% Ryzodeg 病人有用補充 insulin。非 steroid 專屬或獨立 correction 試驗。
Lakhani 2017 steroid-matched insulin 單中心 RCT 分析 67 人 依 steroid 配對 insulin 的介入組平均血糖較低。對照平均值在摘要與正文不一致，另須考慮選案及救援時資料處理。
Brady 2014 hyper-CVAD 23 人回溯，dexamethasone 40 mg/day × 4 日 專科用 1–1.2 U/kg/day 起始，約 25:75。低血糖出現在 9/23 人，約 1.3% 的 glucose measurements。
Sita-Hospital 2017 全文。五院 open-label noninferiority RCT，279 人隨機、277 人納入分析。 Sitagliptin + glargine U-100 vs basal–bolus，兩組均可用 rapid-acting correction。日平均差 +0.1 mmol/L（95% CI −0.6 至 +0.7），符合 1 mmol/L margin。總 insulin 24.1 vs 34.0 U/day，注射 2.2 vs 2.9 次／日，低血糖 9% vs 12%（P=0.45）。
Linagliptin noncardiac surgery 250 人 RCT，非心臟手術 T2D Linagliptin vs basal–bolus，整體 9.5 vs 8.8 mmol/L；<200 的分層較接近，≥200 較差；低血糖 1.6% vs 11%。
SITA-PLUS 2024 全文。單中心 open-label RCT 76 人，排除 steroid、eGFR <50。 Sitagliptin + basal/correction vs basal/correction，平均 BG 158.8 vs 175.0（P=0.014），70–180 讀值 75.9% vs 64.7%。兩組均用 glargine U-100 與 correction lispro。
Ibarra 2024 全文。非 ICU 兩院回溯 25 人，約半數有先給 SQ 的紀錄。 21 人達 ≤180、中位 5.7 h。2 人有 <70，2 人低血鉀。無 SQ 比較。
Smiley 2010 non-ICU IV 200 名醫外病房病人回溯 平均 323→170；22% 至少一次 <60、5% <40。單臂、目標異質。
Vinik 2009 non-ICU IV 全文。30 人、634 infusion-hours，方案不適用定時用餐。 3 人各一次 BG <60，平均 9 h 達 <150。無 optimized SQ 比較。
DeSantis 2006 Northwestern protocol 全文。IV 276 人，多為 ICU，SQ 922 人，允許 IV→SQ。 IV 目標 80–110，SQ 80–150。照護層級與目標不同，無法直接比較 IV rescue 與 optimized SQ。
Lim 2022 IV→SQ 165 人回溯，123 人為危象、42 人非危象，全體用 IV 早期 vs 延後 basal，rebound 54.7% vs 86.1%；混雜與選案，估的是轉銜。
INSUPAR 多中心 RCT 161 人，非重症 T2D、TPN 100% regular 入 TPN vs 50% 入袋 + 50% SQ glargine。輸注期 165.3 vs 172.5，P=0.25。Glargine 組停 TPN 後血糖較低，非重度低血糖較多。
Umpierrez discharge algorithm 前瞻性多中心，224 名 T2D 依 A1C 分配，12 週 A1C 8.7→7.3%；不同出院方案未隨機分配。
Gianchandani discharge study Open-label，253 名 T2D Sitagliptin/metformin ± basal，3 和 6 個月 A1C 7.3%；適用條件與密切追蹤限制外推。
Kanbour U-500 66 admissions，回溯 住院劑量與低血糖的關聯，無法建立硬性門檻。
DIATEC 全文。兩院非 ICU T2D，184 人隨機、166 人分析。兩組均有團隊及調量規則，POC 組戴盲態 CGM 量測結局。 即時 CGM vs POC 的 TIR 中位數 77.6% vs 62.7%。<70 持續 >120 min 事件 IRR 0.13（0.04–0.46），所有 <70 事件 IRR 0.92（0.45–1.85）。排除原用 U-300／degludec、較高劑量 steroid 或進階腎衰者。
TIGHT 110 人 RCT CGM 輔助、較嚴格目標 vs usual care，平均血糖未顯著不同。
Wang 2026 CGM alerts 533 人，內分泌病房單中心 RCT Threshold alerts 相較 alerts off，TIR 調整差 +3.9 個百分點（0.1–7.8）；加 predictive alerts 未顯示額外效益。
Exogenous insulin antibody／SQ resistance 病例報告 說明 IV 與 SQ 反應異常分離可能有特異病因。只能提示鑑別及轉介。

其他特殊情境的部分關鍵研究

來源 分母與主要結果 適用範圍
Singhsakul HD crossover RCT 51 名維持性 HD 的 T2D 病人，透析日減量 25% 時，每場次低血糖為 0.7%，未減量為 3.3%。 維持性透析的小型試驗，分母是透析場次。住院人群、飲食及 insulin 製劑不同時須另評。
Blaine 2022 HD／PD systematic review 全文。11 篇，HD 當日常見 basal 減至多 25%。 時點與製劑異質，PD 與切換透析方式資料稀少。
Diemer 2017 Roux-en-Y 全文。114 名原用 insulin 的 T2D，原飲食時中位 TDD 75 U，POD2 為 6 U（n=113）。 單中心回溯、觀察到 POD2。作者報告中位降幅 87.5%，適用於描述該 cohort。
Apel hyperkalemia cohort 住院 ESRD，221 次高血鉀 insulin 治療，29 次 <60 mg/dL（13%），中位約 2 h。 回溯、以治療次數為分母，支持持續監測，無法決定最佳降鉀劑量。
Schwaiger transplant RCT 腎移植早期 basal NPH，12 個月 PTDM 在 ITT 為 12.2% vs 14.7%（OR 0.82，95% CI 0.39–1.76），治療組低血糖較多。 預防 PTDM 的試驗。不能用其結果否定 insulin 治療術後已出現的高血糖。
Niwano 全胰切除比較研究 全胰切除 10 人 vs T1D 28 人，控制穩定後 basal 3.7 vs 11.4 U/day。 小樣本、特定胰島素缺乏族群；這些數值用於理解兩類需求差異。
Famulla 注射點 crossover 13 名 T1D，注射在 lipohypertrophy 時 insulin AUC 的個人內變異 52% vs 正常皮下 11%。 特定注射部位與 lispro 的小型藥物動力學研究，支持更換部位時重評劑量。

T1D 夜間低血糖的關鍵證據

來源 設計與結果 適用範圍
Luijf 2010 10 名 T1D 的 aspart／CSII 三期 crossover，餐前 15 min vs 同時給的平均餐後峰值 9.26 vs 12.29 mmol/L。 標準化餐與小樣本，住院食量不確定需另評。
Dagogo-Jack 1993 · Schultes 2007 前次低血糖降低再發時的防禦。睡眠實驗中被低血糖喚醒為 T1D 1/16 vs 對照 10/16。 機轉與受控睡眠實驗，不能推算個人事件機率。
EDITION 4 · InRange 549 人 glargine U-300/U-100 並分早／晚給藥；343 人 glargine U-300/degludec U-100 直接比較，TIR 達非劣效。 整體結果無法判定個人凌晨低點由哪一針造成。
HypoDE · Brown iDCL MDI 高風險 T1D 的 rtCGM 事件率比 0.28；閉迴路 vs sensor-augmented pump 的 TBR <70 差 −0.88 個百分點。 門診試驗且對照策略不同，需另看院內可行性。

尚待回答

  • 真正針對一般病房、非危象、已驗證高劑量 SQ 無效的 IV vs optimized SQ 試驗。現有資料難估感染、死亡、住院天數和護理成本。
  • 依 insulin sensitivity 的個人公式、固定單位、以受影響 component 百分比或用 correction 回填，何者有較佳病人中心結局。目前直接比較集中在少數 protocol，且門檻與排除條件不同。
  • 在癌症療程、腎功能快速變化、NPO／停餵及 advanced insulin deficiency 等交疊情況，能否證明某個固定減量或 steroid 比率較安全。
  • 輕度 T2D 病房病人能否長時間僅以口服單藥控制。現有研究多有 POC monitoring、rescue correction 和 predefined treatment failure。

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