1. NPO 先分 insulin deficiency 與 nutritional insulin
- T1D、胰臟切除、其他 insulin-deficient diabetes。 停該餐 scheduled prandial；維持連續 basal coverage（SQ、合規 CSII 或 IV），按血糖提供 correction。停餵食時另依下節中斷流程處理。術前停泵須先安排接手的 insulin 路徑。 ADA 2026 · Endocrine Society §3
- 已有 basal 的 T2D。 先問目前 basal 內是否含平常餐食需要。在本院 long-acting analog 的情境，短期圍術期可參考 ADA 的 75–80%，T1D 需要個別化。一般非手術 NPO 沒有一個通用比例。Petite 258 encounters 的回溯比較中，≤50% vs >50% 居家 basal，低血糖 21.2% vs 21.4%；較大減量組高血糖更多（97.6% vs 89.0%）。若 AKI、前一夜 <100、長時間 NPO、體重下降或 hypoglycemia，減量幅度與監測需另評。 ADA 2026 Perioperative Care · Petite cohort
- 原使用 Ryzodeg。 若主餐取消，先安排獨立 basal／correction 計畫與監測，並計入上一劑 degludec 的殘餘作用。Insulin-deficient 病人須確保不中斷 basal coverage。 院內製劑與停餐
- 用餐時間不確定。 餐盤、POC 及注射時間同步，提前通知檢查／手術延誤。若院內允許餐後 nutritional dose，按已攝取食量立刻決定並紀錄。監測一般 NPO q4–6h，術期 NPO q2–4h；另依所選 rapid-acting／regular 的效應及前次劑量避免疊加。 ADA 2026 · Dungan RCT
虛構案例。 病人原本每晚 glargine 20 U、早餐 aspart 5 U，隔天安排手術。若無特殊低血糖風險且符合當地流程，20 × 75% = 15 U 為前一晚 basal 的示範估算。NPO 不給早餐 nutritional 5 U，按 POC 和 protocol 決定 correction。若是 T1D 且原本 basal 需求較高，或當晚 glucose 正在快速下降，需要另訂 basal、監測及備用 glucose 路徑。
2. AKI、CKD 與 hemodialysis
- Insulin 清除下降、腎臟糖質新生及食慾變化使低血糖風險增加，透析前後與感染恢復後需求也會變。Baldwin 在 107 名 eGFR <45、T2D 住院病人的 RCT 比較 0.25 與 0.5 U/kg/day。第 2–6 日平均 glucose 兩組均 174；低血糖 15.8% vs 30.0%，P=0.08。較低起點在此族群維持相近降糖，低血糖差異仍有統計不確定性。這個試驗排除 dialysis，不宜直接套用到透析日。 Baldwin RCT
- 每日看 creatinine 與尿量變動、透析處方及餐食，必要時加測透析中／後及夜間。透析日固定比例研究較少且異質；低值出在哪一段就先調相應 insulin。晚餐後低值可能源於 prandial，反覆夜間低值才更直接牽涉 basal。 ADA 2026
3. Enteral nutrition（EN）與 parenteral nutrition（PN）
| 情境 | 配對及中斷計畫 |
|---|---|
| Continuous EN | 拆開 basal、nutrition 和 correction。有獨立製劑及相應院規時，可用 rapid-acting q4h 或 regular q6h 作 nutritional coverage。可由實際醣量估算 1 U／10–15 g 再個別校正。預期會頻繁停餵者考慮短效覆蓋。 |
| Bolus EN | Nutritional rapid-acting 對齊每次餵食，量按醣量和個別敏感性，必要時另給 correction。 |
| Nocturnal EN | 有獨立製劑時，依院規將 rapid-acting 或 regular 的 nutritional coverage 對齊實際夜間餵食，安排停餵後監測。白天保留真正 basal，避免以加長效覆蓋短時餵食；缺獨立製劑時協調藥局與照護單位。 |
| Continuous PN | 在合適單位可由藥師配製 regular insulin 入 PN bag，ADA 例示 1 U／10 g dextrose 作估算，依前一日 correction 和血糖逐日調整；停袋同時中止袋內 insulin。已有 T1D 或其他 insulin deficiency 者仍需獨立連續 basal。 |
| 餵食意外中斷 | 立即暫停後續 nutritional 劑量；查前次 insulin 與剩餘效應、近期 BG、停餵預估時間；有 active insulin 時按 protocol 補 IV dextrose 並加密監測，維持該病人的 basal coverage。明確交班餵食重啟及恢復給藥的條件。 |
ADA 2026 Enteral and Parenteral Feedings · Endocrine Society §6 · Korytkowski EN RCT · INSUPAR RCT
TPN 按 dextrose 克數配 insulin、輸注時程和停袋
虛構案例。 Continuous EN 含 180 g 醣／24 h，按 1 U／15 g 示範總 nutritional 12 U/day。若選 regular q6h 且餵速穩定，示範 3 U 每 6 h，另處理 basal/correction。若餵食於某次注射後 2 h 停止，要立即檢查剩餘作用，按中斷方案補 glucose 及監測。這個計算僅涵蓋預計餵入的醣量。
4. U-500、Premix、CSII/AID 與 CGM
- U-500 有單位與體積錯誤風險，應由藥師和專科確認原本產品、實際 dose 及院內策略。Kanbour 的 66 admissions 回溯分析發現在未禁食日，住院 TDD >居家 40% 或 >0.6 U/kg/day 與較多低血糖相關。用作風險訊號，與個人起始處方、強制上限有別。另有住院 RCT 顯示 human 70/30 premix 低血糖較多，該試驗的製劑與 Ryzodeg 不同。Ryzodeg 的處置見院內製劑章。 Kanbour · Bellido premix RCT
- CSII/AID 可在能自行操作、有 supplies、病情允許、院內有制度與訓練人員時延續，並每日重評。意識或操作能力下降、重症、危象、設備或 supplies 不足時須安排替代。Endocrine Society 轉換表一般建議停 CSII 前約 2 h 給 basal。若首次給 Toujeo，要把較慢起效納入停泵計畫，依院規安排持續 insulin 覆蓋。新用 Tresiba 也要確認覆蓋和後續監測，並考量穩態需數天。明確交接停泵、重啟與 active SQ basal 的重疊，防止雙重給藥。 Endocrine Society §3／Table 3 · Toujeo 仿單 §5.3 · 2026 international technology position statement
- CGM 依設備、病房政策及照護能力延續，依 ADA 2026 用 POC 確認 insulin dosing decisions 及評估低血糖。DIATEC 的團隊與調量模式詳見下文。TIGHT 並未顯示其 CGM 強化方式降低平均血糖，2026 年單中心內分泌病房 RCT 的 threshold alerts 提高 TIR 3.9 個百分點。不同介入是 sensor、警報、團隊和給藥策略的組合。 ADA 2026 §§16.6–16.7 · TIGHT · 2026 threshold alerts RCT
DIATEC 全文可用於哪些病房決策
- 設計與流程。 丹麥兩院非 ICU 內科及骨科 T2D，Figure 1 顯示 184 人隨機，166 人納入分析（CGM 84、POC 82），每組 9 人於隨機後中止。兩組由病房人員照護、糖尿病團隊依相同目標和調量原則調整，分別使用即時 Dexcom G6 或固定時點 POC。POC 組也戴盲態 CGM 評估結局，固定 POC 包括凌晨 03:00。CGM 組保留 POC 確認低血糖，警報與處理規則亦屬介入的一部分。公開計畫明列團隊不值班時兩組均回到病房 POC，並以 glargine U-100 和 aspart 為研究製劑。 Olsen 等 DIATEC 全文 · 原始研究計畫
- 主要及次要結果。 70–180 mg/dL 的 TIR 中位數 77.6% vs 62.7%（差 14.9 個百分點，P<0.001），主要來自 >180 的時間較短。兩組 <70 的 TBR 中位數均為 0%，模型估計 CGM／POC 相對值為 0.57（95% CI 0.34–0.97）。<70 持續 >120 分鐘的事件 IRR 為 0.13（95% CI 0.04–0.46），所有 <70 事件 IRR 則為 0.92（95% CI 0.45–1.85）。每日 correction insulin 平均 3.7 vs 6.2 U。複合併發症 IRR 為 0.76（95% CI 0.59–0.98），屬未校正多重比較的次要結果，研究未為臨床結局設計足夠統計力。 DIATEC Table 2
- 本院如何解讀。 試驗排除原用 glargine U-300 或 degludec、prednisone equivalent >5 mg/day、透析或 eGFR <15 者，亦未涵蓋 T1D 或持續 EN／PN 的族群。可以借鑑團隊分工、夜間與餐時模式分開看，以及設定警報後的 POC 與補打流程。試驗的劑量和門檻未在本院 Toujeo／Tresiba 或高風險 T1D 驗證。 DIATEC 納排與限制 · 公開計畫及調量表 · T1D 夜間調量
5. 低血糖與交班
血糖 <70 立即按院內低血糖 protocol 處置及複測。<54 屬 level 2，需他人協助為 level 3，兩者須回溯 insulin、營養、腎肝功能、steroid、給藥時間和 active insulin。更早的訊號包括 fasting <100、夜間明顯向下或連續餐前接近低值。交班應列出最近一針的時間及劑量、哪項 insulin 暫停或保留、下一次 POC、下次營養／steroid 和何時再叫專科。 ADA 2026 · Flory 回溯分析短報
其他會改變住院處置的情境，包括透析與試紙干擾、高血鉀用 IV insulin、移植／胰切除及舒適照護。