本章補充成人住院時容易遺漏的情境。一般病房的 basal、prandial 和 correction 架構見調量章；本章聚焦何時要先確認讀值、重新界定 insulin 的用途，或調整監測與目標。
1. 血糖和病況對不上
| 線索 | 先查什麼 |
|---|---|
| 從含 dextrose 或 PN 的輸液管路取得的樣本突然極高 | 檢查採血部位、輸液和沖管液，用未受輸液污染的部位重抽實驗室血糖，並同步評估病人。既有動脈採血研究和病例顯示，含糖沖管液可造成假性高值，進而因補打 insulin 發生嚴重低血糖。 採血研究 · 病例 |
| 腹膜透析使用或剛停用 icodextrin，床邊血糖與症狀不符 | 立即確認血糖機與試紙相容性。Icodextrin 的代謝物可干擾 GDH-PQQ、GDO 及部分 GDH-FAD 方法，假高可延續停藥後 最多約 2 週。用院方驗證的 glucose-specific POC 或靜脈實驗室檢驗確認後調量，並交班標示。疑似低血糖同步按院內流程評估處置。 EXTRANEAL 仿單 §5.1 |
| 使用含 maltose 的 IVIG，床邊血糖意外偏高 | 核對 IVIG 製品成分及 POC 量測原理；MHRA 亦提醒含 maltose 的製品可干擾部分床邊方法。用相容裝置或實驗室檢驗複核。 MHRA 藥品安全警示 |
| CGM、指尖血與症狀不符，或病人水腫、低灌流、嚴重貧血 | 查裝置／藥物干擾、探頭壓迫與採樣條件。依院規以有效的 POC 或血液檢體驗證；循環差且指尖血不可靠時採適當的靜脈或動脈檢體。若高值已伴代謝或血流動力惡化，危象和病情評估與重測並行。 ADA 2026 §16 · 2026 住院糖尿病技術共識 |
2. 腹膜透析、血液透析與高血鉀
- 腹膜透析（PD）。 把 dialysate 的 glucose 濃度、換液時間、dwell、夜間 cycler、icodextrin 使用和停透析時間畫進血糖時間軸。含 glucose 的透析液可增加日間或夜間負荷；換液濃度下修或改成 HD 時，重新估算對應的 insulin 並看夜間低值。需要 insulin 的穩定 PD 病人通常採 SQ；調量按實測趨勢，直接套用 TPN 的 dextrose 克數比例會忽略腹膜吸收差異。 ABCD／UKKA 透析糖尿病指引
- Hemodialysis（HD）日及之後。 評估透析期間、晚餐前、睡前及次日空腹哪段下降，再調有作用重疊的 component。51 名穩定 T2D 透析病人的 crossover trial 使用 25% 的透析日 insulin 減量，透析場次 <70 由 3.3% 降至 0.7%（P=0.02）。這是以透析場次為分母的小型試驗，且用藥與住院現代 basal–bolus 情境不同，可作為有規律低值時調量的證據，未建立所有 HD 病人的減量比例。 Singhsakul crossover RCT
- Blaine 系統回顧全文。 納入 11 篇，HD 當日常見做法是 basal 減至多 25%，但各研究的時點與 insulin component 不同。PD 證據更少，回顧未找到 HD↔PD 切換的研究。Toujeo／Tresiba 作用跨日，透析日及隔日先用實測找出低值時段，避免將文獻的單日比例直接套入交替加減的超長效 basal 處方。 Blaine systematic review · 院內製劑
- 為高血鉀給過 IV insulin + glucose。 在 MAR 清楚標註這筆 insulin 的適應症、劑量和時間，依高血鉀 protocol 持續監測 glucose 及 potassium，安排下一次糖尿病 correction 時考量藥效重疊。UKKA 血糖監測時點為 0、30、60、90、120、180、240、300、360 min。Apel 的住院 ESRD 回溯研究，221 次治療有 29 次 BG <60（13%），低血糖中位發生時間約 2 h。一般醫外科住院研究亦觀察到 662 次治療中有 116 次低血糖（17.5%）。即使早期 glucose 上升或沒有糖尿病，仍需完成監測。 Boughton cohort UKKA §17.2 · Apel cohort
3. 腎移植、胰臟與代謝手術
- 腎移植術後或 rejection pulse。 追蹤 steroid taper、tacrolimus、graft function、攝食與輸液。早上空腹可低估午後升糖，按餐前和傍晚的趨勢對齊 steroid／餐時 coverage。既有 T2D 或 PTDM 術後以 insulin 優先，ADA 允許對選定輕症考慮 DPP-4i。急性期高血糖需要處理，持續性 PTDM 的診斷則在免疫抑制與感染狀況較穩定時重新評估，OGTT 較適合。早期 NPH 預防 PTDM 的多中心 RCT（歷史研究），12 個月 PTDM 在意向治療分析為 12.2% vs 14.7%（OR 0.82，95% CI 0.39–1.76），且低血糖較多。此試驗在回答預防 PTDM，與術後處理已出現的高血糖是不同問題。 ADA 2026 §2 · ADA 第 9 章 · Schwaiger RCT
- 全胰切除與 pancreatogenic diabetes。 全胰切除後通常有高度 insulin deficiency，也缺少胰源性 glucagon，對低血糖的反調節較弱。維持連續 basal coverage，根據 PN→EN→口服轉換、實際攝食和 pancreatic enzyme replacement（PERT）重估營養用量。切除範圍、術前糖尿病與 islet autotransplantation 會改變預期需求。比較研究發現全胰切除病人穩定後的 basal 需求可低於 T1D；用實測需求調量，避免直接複製一般 T1D 的劑量比例。 Niwano 比較研究 · Zhao 術後 cohort · ADA 2026 §9
- Metabolic–bariatric surgery。 T2D 的 insulin 需求可從術前 liver reduction diet 就開始下降，術後因熱量驟減與代謝改善還可能進一步下降。JBDS 依術前使用的 insulin 型態、手術前低熱量飲食與術後血糖調整，避免照抄術前 basal–bolus。要逐餐確認流質飲食的醣量、重新評估還需不需要餐時或 basal，並安排出院後的早期重評。T1D 或其他高度 insulin deficiency 仍需維持 basal。 JBDS-IP 代謝手術指引 · Roux-en-Y 術後劑量 cohort
- Diemer Roux-en-Y cohort 全文。 114 名原已用 insulin 的 T2D，原飲食時中位 TDD 75 U，術前流質日 35 U（有資料者 103 人），術後第 2 日 6 U（113 人）。作者報告個人劑量變化的中位降幅 87.5%，與直接用兩天的中位數計算是不同統計量。回溯研究、短期、單一手術型態，術後多用補充 insulin。可預期需求迅速下降，並按實測重估；無法把 87.5% 當固定減量或外推到 T1D。 Diemer cohort
4. 哪些病人要改目標或監測時段
- 失代償肝硬化。 同一病人可能同時有餐後 insulin resistance 和禁食低血糖。肝臟糖質新生、肝醣儲備、insulin 清除、AKI、攝食和感染都會改變需求。出血或輸血時 A1C 可能失真，紅血球壽命縮短時常偏低；以當下實測及夜間趨勢輔助。高風險或攝食不穩時採保守的劑量與較密集的重評。EASL–EASD–EASO 指引在失代償時建議避免 sulfonylureas，metformin 在失代償尤其合併腎損傷時應避免。這類病人的住院起始劑量缺乏專屬 RCT。 EASL–EASD–EASO 指引 · ADA 2026 §16
- 高度衰弱、器官衰竭或舒適照護。 和病人或照顧者約定以避免低血糖、口渴多尿和脫水為主，按需要減少採血與注射。ADA 住院章對選定高風險／末期病人容許較寬鬆的血糖，有時至約 250 mg/dL；此數字是容許範圍的例子。T1D 器官衰竭期即使不進食仍維持個別化 basal；最後臨終時 ADA 指出缺乏一致共識，由安寧與糖尿病團隊共同訂定。 ADA 2026 安寧照護 §13 · 住院血糖目標 §16
- 急性缺血性中風。 高血糖與預後相關，但 SHINE 試驗未顯示較嚴格 IV 控制改善 90 日功能結果，且嚴重低血糖較多。AHA／ASA 2026 建議避免以 80–130 mg/dL 為強化目標。吞嚥評估、暫停進食或改管灌時，同步更新 prandial／nutrition insulin 與監測。 AHA／ASA 2026 · SHINE RCT
- 成人 cystic fibrosis 的肺部惡化。 住院接受 IV antibiotics 或 systemic glucocorticoids 時，Cystic Fibrosis Foundation／ADA 指引建議前 48 h 監測空腹及飯後 2 h 血糖。明確 CFRD 時以 insulin 為主要治療，並對齊高熱量飲食、夜間管灌和 steroid，避免為控糖一律限制熱量。急性期診斷依該指引的血糖門檻、持續時間及實驗室確認。 CFF／ADA CFRD 指引
5. 換注射點也可能改變劑量
長期反覆打在同一處的病人，若需要量很大或餐後反應不一致，檢查 lipohypertrophy、硬結及較罕見的局部 insulin-derived amyloidosis。改到正常皮下可提高吸收；須同步重新評估原劑量及短期監測，尤其患者已用了高劑量。Famulla 的 13 人 T1D crossover study 中，lispro 打在脂肪增生處時吸收較低、同一人吸收量變異較大（insulin AUC 的 CV 52% vs 11%）。Amyloidosis 的證據則來自監管警示及病例系列；個別劑量改變仍依實測。 Famulla crossover study · MHRA 安全警示 · Nagase 病例系列
6. 兩個交班範例
- 腹膜透析患者冒冷汗，床邊讀值卻 290。 同時核對 icodextrin、試紙方法與最近給的 insulin，使用相容血糖機或實驗室複測。若獨立檢體證實血糖 62，依低血糖流程處置，交班註明之後使用的量測方法。這個案例的第一步是驗證高值，而非以 290 計算 correction。
- HD 患者傍晚給 IV insulin + glucose 治療高血鉀。 把給藥時間寫入用藥紀錄，清楚列出監測何時完成及下一次可考慮的 correction。若同時 NPO，分開檢查是否需持續 basal、是否暫停 nutritional insulin，以及最近 IV insulin 造成的延遲低血糖風險。