可以按 dextrose 估算。 成人住院 continuous PN（周邊或中央靜脈）需要 insulin 時，ADA 2026 提供 每 10 g dextrose 配 1 U human regular insulin 的袋內起始估算，之後依血糖與實際用量逐日調整。此比例是 ADA 敘述段落引用的實務估算，INSUPAR 並未直接比較不同 dextrose 比例。前 24 h 已需要 >20 U correctional insulin 是特別可考慮加袋的訊號；病情穩定、預期需求和配製能力仍須個別判斷。對持續 PN，積極把 BG 壓到 <140 會提高低血糖風險，許多 nutrition-support protocol 在輸注期間採 140–180。 ADA 2026 Enteral and Parenteral Feedings · ASPEN guideline for nutrition support
1. 三種路徑怎麼選
| 病況 | 路徑 |
|---|---|
| 血流動力不穩、ICU、insulin needs 快速變化、正在大幅調 PN／steroid 或需快速滴定 | 有驗證的獨立 IV regular insulin infusion，依院規密集 POC 與 electrolyte 監測。IV 需求穩定後才考慮轉袋或 SQ。需把真正 basal、輸注中 nutrition 需求、病情造成的額外需求分開。 |
| 非 ICU、continuous PN 劑量穩定、明確有 PN 相關需求 | 藥師將相容的 human regular insulin 配入袋中，另有 SQ correction；可配合每袋的 dextrose。停袋時同步停止袋內 insulin。 |
| 病房不能加袋、配方頻繁更換，或同時有獨立 basal／進食需求 | 可按院內方案用 SQ basal（真正的基礎需求）加與 PN 輸注時間對齊的 nutritional insulin 和 correction。若 SQ 仍在作用而停袋，需明確的 dextrose／低血糖備援。 |
| T1D 或明顯 insulin deficiency，不論選哪一條 | 另維持跨輸注和停袋期間的連續 basal coverage，通常有獨立 SQ basal，或由連續 IV protocol 提供並有輸注中斷備援。袋內 regular 只涵蓋跟著 PN 流量來的部分。 |
ADA 2026 §§16.8a、Nutrition · INSUPAR 原始 RCT · ASPEN guideline for nutrition support
2. 先算實際送入的 dextrose，再算袋內 insulin
- 確認最終 PN 處方。 用「每袋含幾 g dextrose」或由最終濃度 × 實際輸注體積計算。若濃度為重量／體積百分比，D15% = 15 g／100 mL。若藥師配製標籤直接列 dextrose 240 g/bag，就以該欄位為準。只輸一部分時按實際量估算，並以藥師確認每袋配量。胺基酸、脂肪與總熱量不用來當這個公式的分母。
- 依適用的起始比例或已知需要。 以 1 U/10 g 估袋內 nutritional regular insulin。用既有的實測比例或穩定輸注日需求可更具代表性。高低血糖風險、CKD／AKI、先前對 dextrose 的反應及是否另有 SQ 或 IV 都會改變起始比例。
- 用一整個代表性輸注週期修下一袋。 對照確實輸入的 dextrose、袋內 insulin、各段 BG、給過的 correction、額外點滴和營養、腎功能、steroid、是否有中斷。若配方、病情及輸注方式不變，輸注時反覆偏高且 correction 有效，可依院規把部分有代表性的 correction 移入下袋。若腎功能惡化、steroid 將停止或有低血糖，先減量和釐清原因。已在掛的袋子交由藥局與院規處理，避免床邊臨時追加 insulin。
- IV 轉袋或 SQ 要分來源。 以 glucose 穩定、PN 速率固定時的實際 insulin 需求和已知 basal 估算，先扣除獨立 basal 及與 PN 無關的負荷。若同時換袋、縮短輸注、停 steroid 或改為 oral/EN，不能把此前全日 IV TDD 全裝進袋內。轉換和停 IV 計畫仍須提供足夠 basal overlap，詳見 IV 轉 SQ。
- 配製核對。 袋內採 human regular insulin，由藥師確認製劑、最終配方相容性、濃度、標籤與袋號，並由護理核對給藥。Toujeo、Tresiba、Ryzodeg 均不得代替袋內 regular。若無 human regular insulin，須由藥局與團隊安排其他可用的 SQ／IV 路徑及監測。若同一病人多袋、輸注週期縮短或 dextrose 改量，明列每袋含量與開始／停止時間。 ADA 2026 · ASPEN PN safety consensus
算例 A｜24 小時 continuous TPN
- 一袋 central TPN，1,600 mL、最終 D15%，實際全量輸注，dextrose = 15 × 16 = 240 g。ADA 的袋內起始估算為 240 ÷ 10 = 24 U regular insulin／袋，24 h 平均配送約 1 U/h，這是隨袋輸注的 nutritional insulin。
- 若之後配方降為 180 g，病況及對 insulin 的反應相同，以相同比例換算是 18 U／袋。若曾停袋、出現低血糖、近期 correction 主要出現在未輸注時，或先前加 insulin 的原因是 steroid，要另外重估。
- 若在 240 g／24 h 的同一配方下，24 U 入袋後仍有反覆輸注期高值，另用了 8 U correction，且沒有低值或其他新誘因，可由團隊按院規試算其中有代表性的部分。例如加 4 U 成 28 U／袋，比例變成約 1 U／8.6 g，並密切看下一袋。這是示範如何回填可解釋的用量，4/8 的比例屬教育示例。
算例 B｜改成 12 小時 cyclic TPN
- 同一袋仍有 240 g，由 24 h 改成 12 h，平均 dextrose 從 10 g/h 增至 20 g/h。若同為 24 U 入袋，袋內 regular 平均由 1 U/h 升至 2 U/h，總量仍為 24 U。若有 ramp up/down，實際每小時變動依輸注機設定。
- 這是重新評估的時間點。同樣總量但短時負荷較高，須在啟動、輸注中、結束附近與停後安排觀測，分清 on-cycle 的營養需求與 off-cycle 的 basal。若改為 SQ 覆蓋，計入作用時間和停袋後低血糖，並按量測重新校準。若臨近停袋仍考慮 SQ correction，特別留意其作用會跨過停袋點。這部分以輸注藥理及安全共識為主。 ASPEN PN safety consensus
3. 監測和停袋
- 啟動 PN 或更改 dextrose／insulin 時，穩定一般病房可用 q4–6h POC 為起點，快速變化、低血糖、循環 PN 改變或使用 IV 時依院規加密。停袋後的監測頻率應看尚在作用的 SQ/IV insulin、近一個值和症狀。輸注初期也要和營養團隊確認 potassium、magnesium、phosphate 及 refeeding 風險。 ADA 2026
- 意外停袋時，立刻確認袋內 insulin 隨輸注停止，查有沒有獨立 IV infusion 或 SQ nutritional/correction insulin 仍在作用。暫停未給的 nutritional insulin，按院規監測、必要時提供 dextrose；若有獨立 IV insulin，依 protocol 與 PN 同時重評並調整。T1D 須確保仍有 basal coverage，若出現高血糖或疑似不足評估 ketones。不同醫院的備用輸液濃度與速率依院規及體液狀況。
- 計畫停 PN、改口服或 EN 時，停袋內 nutritional insulin，先確認下一餐或餵食的醣量和時間，重新判斷需不需要 basal–bolus 或 basal-only。持續糖尿病治療另見 出院轉銜。
4. INSUPAR 能支持什麼
161 名非 ICU T2D 的多中心 open-label RCT，比較 100% regular 入 TPN vs 50% regular 入 TPN + 50% SQ glargine。TPN 輸注期間平均 BG 165.3 vs 172.5（P=0.25）。停 TPN 後兩天平均為 160.3 vs 141.7（P=0.024），glargine 組停後 glucose 較低，也有較多非重度低血糖，兩組均無嚴重低血糖。樣本與事件數限制感染、住院日和死亡的結論。研究沒有驗證 T1D 由袋內 insulin 單獨覆蓋，也沒有證明某個 dextrose 比率適用每個人。 INSUPAR PMID 30930133 · 大學典藏全文