出院轉銜｜從住院 Basal–Bolus 或 Basal 到居家

1. 先估算「回家之後還存在的 insulin 需求」

1. 確認糖尿病類型與出院去向。 T1D 或明顯 insulin deficiency 必須維持連續 basal，並安排進食時 prandial、個人 correction、病日與 ketone 計畫。住院改成 SQ 的 pump 使用者，重啟前要知道最後一針長效的時間及有效期，與專科約定 basal overlap。T2D 或 stress hyperglycemia 可依需要簡化。 ADA 2026 §§16.7、16.18 · Endocrine Society
2. 看住院前，而後看出院前。 回顧 A1C、居家實際用藥與低血糖。若近期輸血、重度貧血或 A1C 與實際 BG 不符，改以既往 A1C、居家與住院 glucose pattern 輔助。選取接近出院且條件最像居家的 24–48 h，分別記錄 basal、各餐 insulin、correction 和最低值。若出院後持續 steroid、家用 EN/TPN 或仍有 AKI，列出各自的時程和變化。
3. 把暫時的需求拆出來。 手術、發燒、活動限制、PN、類固醇或住院飲食可能讓實際需要與居家不同。若療程停止或餐量變少，先調整相應的 nutritional／steroid 段；避免把該日大量 correction 直接換成居家 basal。若原本用藥不足或停藥障礙仍存在，也不能只按原居家處方照抄。
4. 選方案和分母。 若需要的是空腹／餐間基礎 coverage、餐後靠已可恢復的非 insulin 藥物可控制，T2D 可考慮 basal-only 或 basal + noninsulin。若餐時反覆超標、顯著 insulin deficiency 或原就穩定使用 MDI，維持個別化 basal–bolus。T2D 可行時，可由 basal 加最大餐或血糖升幅最大的一餐 bolus 開始。ADA 門診 T2D 的起始示例為該餐 4 U 或 basal 劑量的 10%，如 A1C <8% 可一併考慮調低 basal。住院 TDD 的折扣、basal 的折扣和居家 TDD 的折扣是三個不同分母。 ADA 2026 §9 · ADA 2026 §16.18

本院製劑交接。 附出院產品、濃度、筆型、最後一次住院給藥與居家第一劑的日期和時間。換成 Toujeo、Tresiba 或換回居家製劑時，核對轉換方向、最近 basal 暴露、餐時製劑是否可取得。下列 glargine 試驗比例供分層參考，須另按各製劑的轉換規則。若帶 steroid 出院，明列哪餐有額外 dose、何時依 taper 重估，以及午後／傍晚加測安排。若採 Ryzodeg，交代主要餐食、停餐的聯絡方案和是否需其他餐時 insulin。 院內製劑與仿單 · Steroid 調量

若 T1D 出院前已有凌晨低血糖，交班要寫清晚餐 ICR 與給藥時間、近期 basal 變動、夜間監測與 glucagon 救援。 T1D 夜間判讀與調量

2. 入院 A1C 分層的試驗怎麼做

Umpierrez 等在 224 名醫外科 T2D 的前瞻性多中心研究，依入院 A1C 及先前用藥決定出院方案。研究的住院治療來源含 RCT，但出院方案按 A1C 分配，不能把不同方案的結果視為隨機頭對頭比較。

12 週 A1C 由 8.7% 降至 7.3%。至少一次 <70 的比例依出院方案為原口服 22%、口服 + glargine 30%、basal–bolus 44%、glargine alone 25%，這些是非隨機的方案分組。研究排除使用 corticosteroid、血清 creatinine ≥3.0 mg/dL 等族群，並提供密切電話及門診追蹤。實務上還要考慮 A1C 個人目標與用藥執行能力。 Umpierrez 2014

後續 253 人的 open-label 出院研究採 sitagliptin/metformin，依 A1C 搭配 glargine。7–9% 組用住院 glargine 日劑量的 50%；>9% 組的 glargine 方案使用住院日劑量 80%，論文此處未明確區分 basal 與 TDD，不單獨作為換算依據。A1C 8.7% 降至第 3 及第 6 個月 7.3%，<54 在各 A1C 分組為 4%、4%、7%。此為研究方案，恢復 metformin 要考慮 AKI、缺氧／低灌流及 eGFR，DPP-4i 按各藥調腎功能。恢復 SGLT2i 要確認急病、禁食、脫水與 ketosis 風險已解決，若原為 HF/CKD 適應症應有明確的恢復計畫。 Sitagliptin/metformin discharge study · ADA 2026

其他出院研究

• 選定 T2D 的簡化策略。 DELI 2025 的 open-label RCT 隨機 65 人、64 人納入分析。出院後前四週，IDegLira vs MDI 的 CGM <54 mg/dL 持續逾 15 分鐘，至少一次者為 6.2% vs 31.3%。這是小樣本、短期、特定族群與藥物的結果。另一項 273 人的出院 RCT 比較 liraglutide 和 glargine，26 週 A1C 差 −0.55 個百分點（95% CI −1.01 至 −0.09），liraglutide 有較少 <70 及較多腸胃道不適。可作為臨床穩定、可取得藥物且適合 GLP-1 治療者的選擇證據。 DELI · Liraglutide vs glargine
• 高齡、原先未用 insulin 的風險。 VA 的 propensity-matched cohort 共 5,296 人，出院加強降糖療法與 30 日嚴重低血糖增加相關（1.0% vs 0.5%，HR 2.17，95% CI 1.10–4.28），1 年 A1C 未明顯改善。這是觀察性結果，適合提醒先核對高齡病人的居家需求與可追蹤性。 Anderson cohort

3. 可重算案例

• T2D 從 basal–bolus 簡化成 basal。 A1C 8.1%、原本 metformin，感染已緩解，最後接近居家狀態時 glargine 20 U、aspart 5/5/6 U，scheduled TDD 36 U。若腎功能及進食允許，研究型 basal-only 估算是 20 × 0.50 = 10 U basal，與重新確認合適的 noninsulin 藥合併。此例取 20 U basal 作分母。回家需看 fasting 及輪測晚餐前／睡前，若持續餐後升高，回診重評餐時或非 insulin 選項。
• T2D 仍需 basal–bolus。 A1C 10.1%、原先已用 MDI、固定餐量且無 steroid、最後穩定使用 basal 24 U + prandial 8/8/10 U，合計 50 U。以研究中的 80% 示範可先估 40 U TDD，例如 basal 19 U、三餐 6/7/8 U，依每餐量取整，另訂簡單且安全的 correction。若最後一週有夜間低血糖，或返家攝食將減少，需低於或重新分配這個估算。
• Stress hyperglycemia 隨停 TPN 消退。 原無糖尿病診斷、A1C 5.8%（落於 prediabetes 範圍），住院 PN 期間使用 18 U 入袋與少量 correction，停 PN 後可正常進食，連續監測落回目標。出院判斷依停 PN 後的趨勢；原本袋內 18 U 不視為居家 basal。安排追蹤 prediabetes 與 glucose 趨勢，若停 PN 後仍高則評估未診斷糖尿病。 ADA 2026 §2

4. 出院交付與前兩週調整

• 一張可執行的清單。 寫清 insulin 名稱、濃度、筆型與單位、每次用量、第一個居家劑量何時給、漏餐時哪段要停、哪些舊藥停用、哪天可恢復及誰負責更改。讓病人或照顧者回示注射及血糖量測，確認家中有藥物、針頭、血糖機／試紙或 CGM 及低血糖救援品。T1D、或有高度低血糖風險者確認 glucagon、ketone 測試及病日計畫。 ADA 2026 §16.18 · ADA 2026 §6
• 按方案看對的數字。 Basal-only 起步先看連續 fasting 趨勢，額外輪測餐前／餐後找出高值；basal–bolus 先看餐前、睡前，以及疑似低血糖時。出院前講清個人血糖目標與哪一段可自調、哪個情況要先聯絡團隊。若病況穩定且團隊已給書面自調計畫，ADA 的門診示例為連續空腹超過個人目標、無低血糖時每 3 日增加 2 U。反覆夜間低值或任何 <70 須先處理、同日重估；若低血糖無明顯可逆原因，ADA 門診算法可考慮把相關劑量降 10–20%。餐後問題依該餐而非空腹調整。 ADA 2026 §6 · ADA 2026 §9
• 排定人和時間。 有院內高或低血糖者在 1 個月內追蹤，改藥或出院未達標者 1–2 週較合適。剛開 insulin、steroid taper、AKI 恢復或食量不穩可另安排較早電話或遠距追蹤。把 BG、dose、meal/TPN 和 steroid 一起記，確認由誰調整。清楚教導遇持續明顯高值、嘔吐、ketones、不能補充水分或需要他人協助的低血糖時，如何取得即時醫療協助。 ADA 2026