1. 先把 steroid 暴露畫進血糖時間軸
每天把 steroid 名稱、劑量、給藥時刻、下一次變更 與餐前／睡前 POC、實際餐量、insulin 給藥並排。早上單次 prednisone 的空腹值常低估日間暴露。疑有過夜下降、AKI 或剛減 steroid 時，依院規加查夜間值。以下調整以可取得獨立餐時與 correction insulin 為前提。 ADA 2026 Glucocorticoid Therapy · Endocrine Society §2
| 暴露與實測圖形 | 無 NPH 的調整方式 |
|---|---|
| 早上一次 prednisone/prednisolone。空腹接近目標，下午升、傍晚最高 | 以 Toujeo 或 Tresiba 保留真正的 basal 需求。午餐前尚可、晚餐前反覆高，先查午餐 dose、實際攝取和點心，再重估午餐 scheduled prandial；若晚餐前已處置、睡前仍反覆上升，再重估晚餐。午餐前已高時，也看早餐與上午 steroid。睡前高但隔夜明顯下降時，避免因晚間高值提高 basal。 |
| 一天多次 prednisone、methylprednisolone，或持續給藥 | 依給藥與 POC 找出各段重疊。白天高就先重估相應餐時段。空腹也反覆高、睡前到空腹未明顯下降，且已核對夜間營養、漏針和晚餐殘餘影響時，才評估增加一種既有 basal。 |
| Dexamethasone 或其他長效 steroid | 作用可延至隔日。若禁食時血糖仍持續偏高或確認跨夜升糖，且 steroid 暴露預期穩定，可評估 long-acting basal + 對應的 prandial/correction。間歇性化療脈衝優先依各療程日的短期需求調整，以免長效 basal 的影響超出療程。 |
| NPO 或停餵 | 停相應 nutritional insulin，保留適當 basal，尤其 insulin deficiency。若仍高，用獨立 SQ correction 配對監測；一般 NPO 每 4–6 h 檢查，圍術期按其流程。Ryzodeg 原方案須先規劃獨立 basal 銜接。 |
| 三種製劑以外無獨立餐時或 correction insulin | Toujeo／Tresiba 僅處理真正的 basal 需求。若持續午後升糖或已需要餐時／correction，當班安排藥局、糖尿病團隊或適當照護單位取得獨立製劑。避免用 Ryzodeg 加打來模擬 steroid 時段 coverage。 |
如何估幅度。 先以同一時段反覆高值、前一餐已打的 dose、實際醣量和有效 correction 判斷。例行加量可用當段劑量的一小步，依下一餐前／睡前及低血糖趨勢校準。高劑量 steroid 時，ADA 提到部分病人的 prandial 和 correction 需求可增加 40–60% 或以上；這是可能的需求幅度，起始及加量仍按實測、攝食和安全性決定。較高的午後需求可讓一天內各餐劑量不對稱。Toujeo／Tresiba 則依仿單的例行加量間隔。 ADA 2026 · Spanakis cohort · 院內製劑表
Taper、停藥或停餵要當班調整計畫。 處方分別記錄基礎需求、餐量需求與 steroid 額外覆蓋。Steroid 減量當天先重估相應時段的額外餐時量，按近期血糖與攝食下修並加密監測。Dexamethasone 殘餘作用可延續到隔日，逐段複核。若曾為持續跨夜高值增加長效 basal，也要重估下一劑，並把前幾針的殘餘作用列入低血糖監測。T1D 或其他明顯 insulin deficiency 持續保留真正的 basal。 ADA 2026 · Endocrine Society §2 · 院內製劑表
證據與可外推的範圍
- Ruiz de Adana 2015 全文。 呼吸病房 53 名 T2D 的 RCT 兩組都用餐時 glulisine，glargine U-100 與 NPH 對照組的六日平均毛細血管血糖為 11.43 vs 11.88 mmol/L（P=0.624），平均值仍高於本章一般病房目標。起初 94% 使用 IV methylprednisolone，多數於第六天轉口服 deflazacort。CGM 僅 31 人且兩組缺測不均。這項研究支持可用 glargine U-100 搭配可調的 bolus，未檢驗 U-300、degludec、Ryzodeg 或 basal-only。另一項 50 人的 prednisolone RCT 也使用 glargine U-100 或 isophane insulin（NPH），兩組均有餐時 aspart。 Ruiz de Adana · Radhakutty RCT
- Spanakis 的 58 人回溯 cohort。 吃飯、接受 steroid 與 glargine/aspart 的病人，住院達較佳控制者使用較多 scheduled nutritional insulin（45.5 vs 20.1 U/day），basal 用量相近。這支持把午後／餐時需求分開檢視；兩組是依達標情況回顧形成，無法用這些劑量指定病人加幾 U 或固定 basal/prandial 比例。 Spanakis cohort
- Struja systematic review。 17 RCT、808 人，7 試驗進入合併。整體介入降低平均血糖，低血糖 RR 0.91（95% CI 0.70–1.17）。介入差異大，臨床終點報告不足，無法從合併結果估計本院各製劑的效果。 Struja systematic review
- 本院製劑的證據。 Toujeo／Tresiba 各有一般病房 T2D basal–bolus 試驗。U-300 試驗排除 prednisone equivalent >5 mg/day，degludec U-100 試驗排除 corticosteroid 治療。針對 steroid 暴露，本章依 ADA／Endocrine Society 的分段覆蓋原則與各仿單藥理做間接推論；本次定向檢索未找到已公開結果、可直接驗證這套調量方式的 steroid-specific RCT。Glargine vs degludec 的住院 steroid RCT（NCT07599891）已完成，登錄實際 79 人，兩組均規劃使用餐時 aspart，查核日尚無登錄結果。Ryzodeg 曾被列入 COVID-19 住院 steroid 回溯研究的一個合併製劑類別，研究未提供足以比較 Ryzodeg 單獨效果的估計。 Glargine U300 Hospital Trial · Degludec Hospital Trial · COVID-19 steroid cohort · NCT07599891
2. 化療與癌症治療分流
| 情境 | 調整要點 |
|---|---|
| 高劑量 dexamethasone，尤其 hyper-CVAD | Brady 等在專科照護下回顧 23 人，納入已有兩次 >250 的病人，91% 原有糖尿病。研究團隊使用 1–1.2 U/kg/day 起始、約 25% basal／75% prandial，研究期間有 9/23 人至少一次 <70，占所有 glucose measurements 1.3%。這是特定高需求、可靠進食且密切追蹤族群的治療經驗。止吐預處理、不同療程和首次輕度升高須重估。 Brady |
| 化療噁心、mucositis、NPO，或輸注營養頻繁變動 | 將 nutritional 依實際吃進的份量或 PN/EN 來源給予；不確定時用院內可追蹤的餐後給藥策略。確認 basal 所涵蓋的是禁食需要，感染或 steroid 造成的額外需求另行追蹤。 ADA 2026 · JBDS 17 |
| Asparaginase/pegaspargase | 可與 steroid 疊加，也可能與胰臟炎及 insulin 分泌不足相關；腹痛、嘔吐、快速升糖時檢查 ketones、酸鹼及其他相應病因。需 insulin 時依營養及胰島素缺乏程度給藥，跟隨療程及事件消退重新估量。成人資料多為毒性監測和專家共識。 成人 ALL 毒性共識 · JBDS 17 |
| Alpelisib（PI3Kα inhibitor） | 抑制 insulin signaling 可造成短期、重度 resistance。先與 oncology 對照仿單的空腹值分級和暫停／減量。穩定時可用 metformin 等合適藥物，嚴重時可短期 insulin 或監測下 IV rescue。停 alpelisib 後需求可迅速下降，及早下修。一般住院 SGLT2i 限制仍適用，尤其脫水、禁食及 ketosis。 PIQRAY 仿單 · Delphi consensus |
| Immune checkpoint inhibitor（PD-1/PD-L1 等） | 區分同時使用 steroid、T2D 惡化，以及快速起病的 insulin-deficient diabetes。檢查 ketones、electrolytes/酸鹼和配對 glucose/C-peptide，可視情境送 islet autoantibodies。高度懷疑 insulin deficiency 時及早安排 insulin 及專科評估；autoantibody 陰性仍可發生。 2025 multidisciplinary consensus · NCI trial database cohort |
癌症急性治療與安寧照護的血糖目標依症狀、感染／手術風險、可持續攝食和病人目標調整。JBDS 17 含化療日間及門診 gliclazide 路徑，適用條件與本報告的急性成人一般病房情境各自評估。 JBDS 17
3. 虛構病例
- Prednisone，空腹正常、晚餐前高。 已穩定使用 Toujeo 16 U。08:00 給 prednisone 40 mg，空腹 112、午餐前 148、晚餐前連續兩天 252／238，凌晨 99。若午餐固定且 aspart 6 U 確有給藥，可依院規示範將下一次午餐 scheduled aspart 改 7 U（約 +17%），監測下一餐前與睡前，原 basal 先照夜間需求評估。若隔天 08:00 的 prednisone 已由 40 mg 減至 20 mg，當天午餐前先以減量後的暴露重估，勿直接執行原定的加量。若本院沒有獨立 aspart 或 regular，這個 6→7 U 的步驟無法執行，應當班安排可分開給的 insulin。
- Dexamethasone，跨夜升高後開始 NPO。 已穩定使用 Tresiba 20 U，平常餐時 aspart 6／8／8 U。高劑量療程日規律用餐且三餐後高，團隊依走勢示範調為 8／12／12 U。次日 NPO 停這三筆 scheduled meal dose，重估真正 basal、以可用的獨立 correction 和加密 POC 銜接。若夜間值反覆升高且預計 steroid 持續，再評估是否按仿單間隔上調 basal；若同時停 dexamethasone，則追蹤隔日殘餘效應、既有長效 insulin 和腎功能。