1. DPP-4 inhibitor 適用於一部分穩定 T2D
Endocrine Society §7.2 對選定成人非重症 T2D，建議 DPP-4i + correction 或 scheduled insulin 擇一。候選條件包括近期 A1C <7.5%、血糖 <180、如果原本用 insulin，居家 TDD <0.6 U/kg/day。也要能口服、攝食與病情可預期、沒有已知 insulin deficiency，並能每日重審。對 persistent hyperglycemia 應改 scheduled insulin；ADA 的一般病房操作門檻是 24 h 內兩次確認 ≥180。這些候選條件是指引建議，個別 RCT 的納入上限可能更寬。 Endocrine Society §§7、10 · ADA 2026
| 病人情境 | 可行的起步方式 |
|---|---|
| 新發輕度 stress hyperglycemia，穩定且無 insulin deficiency | 先監測，必要時短期 correction；若持續 ≥180，進入 scheduled insulin 決策。 |
| 穩定既有 T2D，接近出院、A1C 7.1%、近期 BG 145–170、沒有高劑量 steroid／EN／PN，能口服 | 可以考慮 DPP-4i + 院內 correction；至少按餐前或院規監測，達預定門檻即改 scheduled。 |
| 已經明確需要 basal，希望減少每日注射，病況和營養可預期 | 在符合收案條件的 T2D，可評估 DPP-4i + basal + 可用的 correction；這是 Sita-Hospital 驗證的簡化方式。 |
| T1D、胰源性 insulin deficiency、高波動、嚴重感染、快速惡化、長期禁食或持續明顯超標 | 依營養採 insulin，並依急性狀況提高照護及監測層級。 |
Endocrine Society §§7、10 · Sita-Hospital · Vellanki linagliptin RCT
DPP-4i 原始研究
- Sita-Hospital 2017 全文。 五院 open-label noninferiority RCT，279 人隨機，277 人至少接受一劑並納入分析（138 vs 139）。比較 sitagliptin + glargine U-100 與 basal–bolus，兩組均可在餐前及睡前使用獨立 rapid-acting correction。日平均血糖 9.5 vs 9.4 mmol/L（約 171 vs 169 mg/dL），差 +0.1 mmol/L（95% CI −0.6 至 +0.7），符合 1 mmol/L 的 noninferiority margin。每日總 insulin 24.1 vs 34.0 U，注射 2.2 vs 2.9 次，兩者皆 P<0.0001。低血糖 <70 為 13/138 vs 17/139（9% vs 12%，P=0.45）。治療失敗是事後定義的終點（16% vs 19%），試驗在 sitagliptin 組達救援條件時轉為 basal–bolus。 Pasquel RCT，Table 2
- 納入既有 T2D、隨機前血糖 140–400、居家 insulin ≤0.6 U/kg/day 或原用飲食／口服藥。排除 prednisone equivalent >5 mg/day、基線 eGFR <30 及預計禁食逾 48 h 等情況。此短期試驗的非劣效結論限於平均血糖。試驗有 correction 與升級方案，無法據此推論 sitagliptin 單藥、無獨立 correction，或直接以 Toujeo／Tresiba 取代研究用 glargine U-100 的效果。 Pasquel RCT，Methods
- Linagliptin 非心臟手術 RCT，總計 250 名 T2D，整體平均 glucose 9.5 vs 8.8 mmol/L，linagliptin 顯著較高（P=0.03）。基線 BG <200 mg/dL 為 8.9 vs 8.7 mmol/L；≥200 為 10.9 vs 9.2 mmol/L。低血糖 1.6% vs 11%，兩組皆可用 correction。這類分層支持選案，精確界線仍依各指引。 Vellanki RCT
- SITA-PLUS 2024 全文。 單中心心臟科 open-label RCT 76 人。納入既有 T2D、入院 BG 180–400、攝取至少 75% 處方飲食，排除 steroid 及 eGFR <50。兩組皆用 glargine U-100 + correction lispro。加 sitagliptin 組 vs 對照的平均血糖 158.8 vs 175.0（P=0.014），70–180 占 75.9% vs 64.7% 讀值，至少一次 <70 為 1 vs 5 人（P=0.198）。支持此選案的合併療法。口服單藥、steroid 或無獨立 correction 的病房未在此試驗驗證。 Gracia-Ramos RCT
- Rabizadeh 2020 全文。 4 個 RCT、648 人，DPP-4i + basal 和／或補充 insulin vs basal–bolus，平均血糖合併差 +4.63 mg/dL（95% CI −1.57 至 10.83），每日少約 0.79 次注射（95% CI −1.01 至 −0.57）。每日總量平均少約 14 U，異質性大（I²=92%）。合併血糖差異未達統計顯著，無法單靠這個結果確立所有簡化方案的 noninferiority，亦未驗證缺少 correction 的方案。 Rabizadeh systematic review
- Endocrine Society 的 systematic review 觀察到選定族群使用 DPP-4i 時低血糖較少，確定性有限，試驗常排除高風險、腎功能不穩或極重度高血糖者，並容許 rescue insulin。已有的資料多半支持減少注射與短期血糖控制，尚不足比較死亡、感染、住院再入院等結局。 Seisa systematic review · Endocrine Society §7
選藥要核對 formulary 及仿單。例如 sitagliptin 依 eGFR 調整，≥45 通常 100 mg QD、30–<45 用 50 mg QD、<30 或末期腎病用 25 mg QD；linagliptin 常用 5 mg QD，腎功能不需調整劑量，但 AKI 仍影響 insulin 需求及病人的整體風險。Saxagliptin、alogliptin 有 heart failure 標籤警示。 Sitagliptin 仿單 · Linagliptin 仿單 · FDA heart failure communication
2. 其他藥物及何時暫停
| 類別 | 急性住院如何判斷 |
|---|---|
| Metformin | 部分原已使用且病況穩定、進食與腎功能可預期者可依院規延續或出院恢復。AKI、缺氧／低灌流、明顯酸鹼風險或手術依情境暫停。含碘對比劑須按 eGFR、AKI、給藥路徑及院規決策。病房急性調量有較少直接 RCT。 |
| Sulfonylureas、meglitinides | 急病中進食中斷和腎功能波動使低血糖不易預測，sulfonylureas 在急性住院通常避免。JBDS 門診／化療日間特定 gliclazide 方案有不同監測條件。 |
| SGLT2 inhibitors | ADA 建議可用於有適應症的 HF 住院病人，前提為急性期已恢復且無禁忌，並監測體液和腎功能。急性降糖使用的證據不足。嚴重疾病、ketonemia/ketonuria、長時間 NPO、手術期間暫停；選擇性手術前通常停 3–4 天，ertugliflozin 4 天。 |
| GLP-1 RA、dual GIP/GLP-1 | 急性住院的療效資料限特定族群，噁心、嘔吐、攝食不足、脫水或手術麻醉會影響使用。ADA 2026 建議急性病人停 GLP-1 RA，圍術期按症狀、劑量／是否剛加量、藥物及麻醉風險與團隊個別協調。 |
| Pioglitazone | 起效慢、可能水腫與體液滯留，急性控制通常不使用；有心衰時特別留意禁忌與仿單。 |
ADA 2026 §§16.11、Perioperative Care · Endocrine Society §7 · EMPULSE HF RCT · JBDS 17 oncology
出院時重新比對 A1C、入院前藥物、腎功能、未來攝食和 steroid 時程；檢查需暫停／恢復的藥物和原因，安排供應、注射或量測教學。ADA 建議住院有高或低血糖者一個月內追蹤；住院改藥或離院仍未達標者可提早至 1–2 週。 ADA 2026 Discharge Planning